Inschrijfformulier

Bookingsform:

Remarks:

- een formulier per persoon

- one form for each person.

- * Verplicht /  Required!      

Version ASP.Net 2018-02-02, Ptf03
H4D-reservingsnummer,
zie uw uitnodigingsbrief, anders niets invullen.
See your invitation letter, otherwise nothing
   Please only Numbers, max. 5 digits  
Voornaam / First Name: *
Voorvoegsel / Insertion:
Achternaam / Surname: *
Adres / Address: *
Nummer / Number: *
Postcode / Zipcode: *
Woonplaats / Town: *
Provincie / Province: *
Land / Country: *
Geboortedatum / Day of birth: DD-MM-YYYY       Example 23-02-1958 *
Geslacht / Sex: *
Afstand / Distance: *
Oorkonde & Medaille / Charter & Medal *
Hoeveelste jaar neemt u deel / How many years you take part: *
Vereniging / Club:      
Erkende Wandelsport Bond / Reconized Walking Association:
Telefoon / Telephone             Preferred Mobile number Please only Numbers, max. 15 digits  
Wenst u onze periodieke Nieuwsbrief / Do you wish our Newsletter: *
E-mail adres / E-mail address:  
E-mail adres nogmaals / E-mail address again: *
Opmerkingen / Remarks: